單位房屋租賃合同樣本
單位房屋租賃合同樣本篇1
甲方(出租方)____________________
乙方(承租方)____________________
經協商，甲方將位于路號棟室的房屋租賃給乙方居住。經雙方查看，房屋結構完好。現為保障雙方利益，特協議訂立以下條款，以資共同遵守。
1、乙方愿租用甲方該房屋，并有義務保護房屋設備及水電、管道等設施。甲方現有的廚具、電器和家具乙方可使用并妥善愛護，但不能拆遷搬離該屋。如有損壞應及時維修并告知甲方，若人為損壞或丟失則由雙方協商賠償。
2、租賃期商定為壹年，從年月日起至年月日止。
3、租金：此房屋月租金為人民幣元，每月初日前交納。
4、水電費用、網絡費用、有線電視信號費用由乙方交納，物業管理費用目前甲方單位沒有收取，以后如甲方單位征收物業管理費用，乙方面應按規定的數額交納。
5、乙方承租期間不得改動室內結構，如想改動應事先征得甲方同意方可進行，損壞部分應及時修復或賠償，租賃期滿乙方面不得拆除所改變的室內結構。
6、簽定協議時，乙方交納元人民幣作為租房押金、再交納__元人民幣作為家具、水電費用等的押金。
7、甲方交房時，水表數為_____噸，電表數為_____度。
8、如甲方單位強制使用甲方房屋，甲方應提前兩個月告知乙方，并免收半個月租金。
9、乙方應遵守甲方單位的治安和衛生管理，不得在承租的房屋內進行違法活動，遵守社會公德，講究衛生，做文明住戶。在合同期滿退房時要與進住時的衛生條件一樣，不得留有垃圾等。
10、合同期滿時，乙方有優先續租權，但租金要隨市場行情來商定。
11、違約責任。甲方若在合同有效期間提高房租或將此房再租給他人。則應雙倍返還乙方的租房押金。乙方若出現逾期一個月不交納房租和水電費等現象，則甲方收回房屋使用權，乙方應無條件搬離該房屋，恢復承租初時進房時的原貌，并不得索要所交各項押金。凡遇到自然災害、國家特殊政策變化等不可抗力因素導致合同不能繼續履約，不追究雙方責任。
12、未盡事宜，由雙方協商解決。本協議一式二份，雙方各執一份，本協議自簽訂之日起生效。
甲方：(簽字)_________________
乙方：(簽字)__________________
______年___月___日
單位房屋租賃合同樣本篇2
出租方（甲方）：____________
法定代表人：____________
承租方（乙方）：____________
法定代表人：____________
鑒于雙方于____________年____________月____________日簽訂了房屋租賃協議書，____________年____________月進場裝修后發現合同存在遺漏項目
1.根據上述協議，房屋的租期將于____________年____________月____________日生效，且雙方就后期消防維保事宜達成一致意見
2.按照超市合同項目要求，出租方（甲方）應安裝大型中央空調已供承租方（乙方）使用，否則合同期滿后設備無法再次使用或遷移，經雙方協商，達成共識，并生成補充協議。據此，雙方于____________年____________月____________日簽訂如下補充協議：
一、雙方于____________年____________月____________日簽訂的《房屋租賃合同》條款繼續有效
二、出租方（甲方）同意支付消防設施的維保費50000元/年（大寫：伍萬元整/年），并在每年的`租金中扣除，工作交由承租方（乙方）負責，超出費用由承租方（乙方）自行承擔
三、因本超市面積較大，安裝管道式中央空調所需的外部冷卻水塔沒有找到合適的場地，且費用較大（預算約需要2600000元），管道式中央空調無法安裝，經雙方協商，由承租方（乙方）自行安裝吸頂式中央空調，費用由承租方（乙方）一次性支付，并在支付給甲方的租金中扣除140000元/年（大寫：壹拾肆萬元整/年）作為空調安裝補償費
四、本補充協議屬于《房屋租賃合同》的必要組成部分，不一致之處，以本補充協議為準
五、本補充協議與雙方簽字或者蓋章后生效
六、本協議一式兩份，雙方各持壹份
出租方：____________
承租方：____________
簽名：____________
電話：____________
簽訂日期：____________
簽名：____________
電話：____________
簽訂日期：____________
單位房屋租賃合同樣本篇3
出租人(甲方)：_____________________ 承租人(乙方)：_______________________
依據《中華人民共和國合同法》及有關法律、法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，就房屋租賃的有關事宜達成協議如下：
第一條 房屋基本情況
(一)房屋坐落于廊坊市___________區(縣) ，建筑面積___________平方米。
(二)房屋權屬狀況：甲方持有 (□房屋所有權證/□房屋買賣合同/ □其他房屋來源證明文件)，房屋所有權證書編號：___________ 或房屋來源證明名稱： ，房屋所有權人(公有住房承租人、購房人)姓名或名稱：___________ ，房屋(□是 / □否) 已設定了抵押。
第二條 房屋租賃情況及登記備案
(一)租賃用途：__________ ;如租賃用途為居住的，居住人數為：__________ ，最多不超過_______人。
(二)甲方應按相關規定辦理房屋出租登記備案等手續。
第三條 租賃期限
(一)房屋租賃期自 年 月 日至 年 月 日，共計 年 個月。甲方應于 年 月 日前將房屋按約定條件交付給乙方。《房屋交割清單》(見附件一)經甲乙雙方交驗簽字蓋章并移交房門鑰匙及 后視為交付完成。
(二)租賃期滿或合同解除后，甲方有權收回房屋，乙方應返還房屋及其附屬物品、設備設施。甲乙雙方應于租賃期滿或合同解除后 日內對房屋和附屬物品、設備設施及水電使用等情況進行驗收，結清各自應當承擔的費用。乙方繼續承租的，應提前_______日向甲方提出(□書面 / □口頭)續租要求,協商一致后雙方重新簽訂房屋租賃合同。
第四條 租金及押金
(一)租金標準及支付方式： _______元/(□月/ □季/ □半年/ □年)，租金總計：________人民幣 元整(￥： )。支付方式：(□現金/□轉賬支票/□銀行匯款)，租金支付日期: __________。
(二)押金：人民幣_________元整 (￥： ) 租賃期滿或合同解除后，房屋租賃押金除抵扣應由乙方承擔的費用、租金，以及乙方應當承擔的違約賠償責任外，剩余部分應于租賃期滿或合同解除后 日內(□含利息/□無息)如數返還給乙方。
第五條 其他相關費用的承擔方式
租賃期內的下列費用中， 由甲方承擔_____， 由乙方承擔_____：(1)水費(2)電費(3)電話費(4)電視收視費(5)供暖費(6)燃氣費(7)物業管理費(8)房屋租賃稅費(9)衛生(垃圾)費(10)上網費(11)車位費(12)室內設施維修費(13) 費用。
本合同中未列明的與房屋有關的其他費用均由甲方承擔。如乙方墊付了應由甲方支付的費用，甲方應根據乙方出示的相關繳費憑據向乙方返還相應費用。
第六條 房屋維護、維修及裝修
(一)甲方應保證房屋的建筑結構和設備設施符合建筑、消防、治安、衛生等方面的安全條件，不得危及人身安全;承租人保證遵守國家法律法規規定以及房屋所在小區的物業管理規約。?
(二)租賃期內，甲乙雙方應共同保障房屋及其附屬物品、設備設施處于適用和安全的狀態：
1、對于房屋及其附屬物品、設備設施因自然屬性或合理使用而導致的損耗，乙方應及時通知甲方修復。甲方應在接到乙方通知后的 日內進行維修。逾期不維修的，乙方可代為維修，費用由甲方承擔。因維修房屋影響乙方使用的，應相應減少租金或延長租賃期限。
2、因乙方保管不當或不合理使用，致使房屋及其附屬物品、設備設施發生損壞或故障的，乙方應負責維修或承擔賠償責任。
(三)甲方(□同意 / □不同意)乙方對房屋進行裝飾裝修，合同終止時對未形成附合的裝飾裝修物(□乙方拆除/ □折價歸甲方/ □歸甲方)，對形成附合的裝飾裝修(□折價歸甲方/ □歸甲方)。折價金額另行商定。
第七條 轉租
除甲乙雙方另有約定以外，乙方需事先征得甲方書面同意，方可在租賃期內將房屋部分或全部轉租給他人。
第八條 合同解除
(一)經甲乙雙方協商一致，可以解除本合同。
(二)因不可抗力導致本合同無法繼續履行的，本合同自行解除。
(三)甲方有下列情形之一的，乙方有權單方解除合同：
1、遲延交付房屋達______日的。
2、交付的房屋不符合合同約定或影響乙方安全、健康的。
3、不承擔約定的維修義務，致使乙方無法正常使用房屋的。
(四)乙方有下列情形之一的，甲方有權單方解除合同，收回房屋：
1、不按照約定支付租金達_____日的。
2、欠繳各項費用達_____元的。
3、擅自改變房屋用途的。
4、擅自拆改變動或損壞房屋主體結構的。
5、利用房屋從事違法活動、損害公共利益或者妨礙他人正常工作、生活的。
6、擅自將房屋轉租給第三人的。
第九條 違約責任
(一)甲方有第八條第三款約定的情形之一的，應按(□年/□季/ □月/ □日)租金的 %向乙方支付違約金;乙方有第八條第四款約定的情形之一的，應按(□年/□季/ □月/ □日)租金的 %向甲方支付違約金，甲方并可要求乙方將房屋恢復原狀或賠償相應損失。
(二)租賃期內，甲方需提前收回房屋的，或乙方需提前退租的，應提前 日通知對方，并按(□年/□季/ □月/ □日)租金的_____%向對方支付違約金;甲方還應退還相應的租金、押金等費用)。
(三)因甲方未按約定履行維修義務造成乙方人身、財產損失的，甲方應承擔賠償責任。
(四)甲方未按約定時間交付房屋或者乙方不按約定支付租金但未達到解除合同條件的，以及乙方未按約定時間返還房屋的，應按 標準支付違約金。
第十條 合同爭議的解決辦法
本合同項下發生的爭議，由雙方當事人協商解決;協商不成的，依法向合同履行地人民法院起訴，或按照另行達成的仲裁條款或仲裁協議申請仲裁。
第十一條 其他約定事項
本合同經雙方簽字蓋章后生效。本合同(及附件)一式___份，其中甲方執___份，乙方執____份。
本合同生效后，雙方對合同內容的變更或補充應采取書面形式，作為本合同的附件。附件與本合同具有同等的法律效力。
出租人(蓋章)：_________________
承租人(蓋章)：_________________
______年____月____日
單位房屋租賃合同樣本篇4
出租方（甲方）：_______________
承租方（乙方）：_______________
根據國家有關法律、法規和本市有關規定，甲、乙雙方在自愿、平等、互利的基礎上，經協商一致，就甲方將其合法擁有的房屋出租給乙方使用，乙方承租使用甲方房屋事宜，訂立本合同。
一、房屋的座落、面積及裝修、設施
1、甲方將其合法擁有的座落在本市________區（縣）_____________出租給乙方使用。
2、甲方出租給乙方使用的該房屋建筑面積共_______平方米。
3、該房屋的現有裝修及設施狀況，由雙方在合同附件＜一＞中加以列明。除雙方另有約定外，該附件作為甲方按本合同約定交付乙方使用和乙方在本合同租賃期滿交還該房屋時的驗收依據。
二、租賃用途
1、本合同簽訂前，甲方已向乙方出示了該房屋的《房屋權屬證書》。
2、乙方向甲方承諾，租賃該房屋僅作為_____________使用。
3、在租賃期限內，如未征得甲方的書面同意，乙方不得擅自改變該房屋使用用途。
三、租賃期限
1、該房屋租賃期共____個月。自__年_月_日起至_年_月_日止。
2、租賃期滿，甲方有權收回全部出租房屋，乙方應如期交還。乙方如要求續租，則必須在租賃期滿前的一個月向甲方提出書面意向，經甲方同意后，重新簽訂租賃合同。
四、租金及支付方式
1、該房屋每月租金總計為人民幣_________元。（大寫：______萬____仟____佰____拾____元整）。
2、該房屋租金支付方式如下_________________________________乙方如逾期支付租金，每逾期一天，則乙方需按月租金的0、3％支付滯納金。
五、其他費用
乙方在租賃期限內，使用的水、電、煤氣、電話費等其他費用，由乙方按有關規定自行負擔。
六、房屋修繕責任
1、在租賃期限內，甲方應保證出租房屋的使用安全。乙方應愛護并合理使用其所承租的房屋及其附屬設施。如乙方因使用不當造成房屋或設施損壞的，乙方應立即負責修復或予以經濟賠償。
2、除房屋內已有裝修和設施外，乙方如要求重新裝修或變更原有設施的，應事先征得甲方的書面同意。租賃期滿，根據原書面約定，要求恢復原狀的，乙方必須恢復原狀，經驗收認可，方可辦理退租手續。
3、該房屋的維修責任除雙方在本合同和補充條款中約定的外，均由甲方負責。
4、甲方維修房屋及其附屬設施，應提前七天書面通知乙方，乙方應積極協助和配合。因乙方阻撓甲方進行維修而產生的后果，則概由乙方負責。
5、如因不可抗力原因，導致房屋損壞或造成乙方損失的，雙方互不承擔責任。
七、轉租的約定
1、除甲、乙雙方在本合同補充條款中另有約定外，乙方在租賃期限內，須事先征得甲方的書面同意，方可將承租的該房屋部分或全部轉租給他人。
2、乙方轉租該房屋，訂立的轉租合同應符合以下規定：
（1）轉租合同的終止日期不得超過本合同規定的終止日期。
（2）轉租期間，乙方除可享有并承擔轉租合同規定的權利和義務外，還應繼續履行本合同規定的義務。
（3）轉租期間，本合同發生變更、解除或終止時，轉租合同也應隨之相應變更、解除或終止。
八、變更和解除本合同的條件
1、在租賃期限內，非下列情況之一的，不得變更或解除本合同。
（1）甲方或乙方因有特殊原因，經雙方協商一致，同意甲方提前收回或乙方提前退交部分或全部房屋的；
（2）因出現非甲方能及的情況，使該房屋設施的正常運行，或水、或電等正常供應中斷，且中斷期一次超過七天，乙方認為嚴重影響正常使用房屋的；
（3）因乙方違反本合同的約定，且經甲方提出后的十五天內，乙方未予以糾正的；
（4）因不可抗力的因素致使該房屋及其附屬設施損壞，本合同不能繼續履行的；
（5）在租賃期間，該房屋經市或區（縣）政府有關部門批準運遷，或經司法、行政機關依法限制其房地產權利的，或出現因法律、法規禁止的非甲方責任的其他情況。
2、變更或解除本合同的，要求變更或解除本合同的一方應主動向另一方提出，因變更或解除本合同，使一方遭受損失的，除本合同（8—1條）第（4），第（5）款可依法免除責任外，應由另一方負責賠償。
九、乙方的責任
1、在租賃期內，乙方有下列行為之一的，甲方有權終止本合同，收回該房屋，由此而造成甲方損失的，乙方應予以賠償。
（1）未經甲方書面同意，擅自將該房屋轉租、轉借他人使用的；
（2）未經甲方書面同意，擅自拆改變動房屋結構，或損壞房屋，且經甲方書面通知，在限定時間內仍未糾正、并修復的；
（3）擅自改變本合同規定的&39;租賃用途，或利用該房屋從事違法違章活動的；
（4）拖欠租金累計半個月以上的。
2、在租賃期限內，乙方未經甲方同意，中途擅自退租的，乙方應按月租金的兩倍向甲方支付違約金；若支付的違約金不足抵付甲方損失的，乙方還應負責賠償。
十、甲方的責任
1、甲方未按本合同約定的時間，交付該房屋供乙方使用的，每逾期一天，甲方應按月租金的0、3%向乙方償付違約金。逾期七天，則視甲方不履行本合同。甲方除應按上述規定支付違約金外，若支付的違約金不足抵付乙方損失的，甲方還應負責賠償。
2、在租賃期限內，甲方因非本合同第九條第1款規定的情況，擅自解除本合同，提前收回該房屋的，甲方應按月租金的兩倍向乙方支付違約金，若支付的違約金不足抵付乙方損失的，甲方還應負責賠償。
3、乙方無論任何原因退租，則甲方將根據乙方實際居住天數計算租金，并將剩余（如有）返還，違約金按本合同相關條款執行。
4、甲方應保證出租之房屋其所有，并無產權及使用權的糾紛，如發生產權及使用權的糾紛，應由甲方承擔乙方的全部損失。
十一、其他條款
1、本合同未盡事宜，經甲、乙雙方協商一致，可訂立補充條款。補充條款及附件均為本合同不可分割的一部分，與本合同具有同等效力。
2、甲、乙雙方在簽署本合同時，具有完全民事行為能力，對各自的權利、義務、責任清楚明白，并愿按合同規定嚴格執行。如一方違反合同，另一方有權按本合同規定索賠。
3、甲、乙雙方在履行本合同過程中若發生爭議，應協商解決。協商不成時，雙方可向該房屋所在地區的人民法院起訴。
4、本合同（正本）連同附件一式二份，由甲乙雙方各執一份，均具有同等效力。
十二、其他補充約定
出租方（甲方）：_______________承租方（乙方）：_______________
電話：_______________電話：_______________
日期：_______________日期：_______________
單位房屋租賃合同樣本篇5
出租方(甲方)：
承租方(乙方)：
甲、乙雙方就房屋租賃事宜，達成如下協議：
一、甲方將位于市(縣)房屋出租給乙方居住使用，租賃期限自20____年10月28日至20____年10月28日，計12個月。
二、本房屋月租金為人民幣15000元，乙方向甲方一次性支付租金。
三、乙方租賃期間，水費、電費、取暖費、燃氣費、電話費、物業費以及其它由乙方居住而產生的費用由乙方負擔。租賃結束時，乙方須交清欠費。
四、乙方不得隨意損壞房屋設施，如需裝修或改造，需先征得甲方同意，并承擔裝修改造費用。租賃結束時，乙方須將房屋設施恢復原狀。
五、租賃期滿后，如乙方要求繼續租賃，則須提前2個月向甲方提出，甲方收到乙方要求后10天內答復。如同意繼續租賃，則續簽租賃合同。同等條件下，乙方享有優先租賃的權利。
六、租賃期間，任何一方提出終止合同，需提前一個月書面通知對方，經雙方協商后簽訂終止合同書。若一方強行中止合同，須向另一方支付違約金一年15000元。
七、發生爭議，甲、乙雙方友好協商解決。協商不成時，提請由當地人民法院仲裁。
八、甲方交給乙方的一共用具，如有損壞乙方照價賠償，清單用具附后。
九、本合同連一式三份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字之日起生效。
甲方：
乙方：
年月日
單位房屋租賃合同樣本篇6
甲方（出租方）：
身份證號：
乙方（承租方）：
身份證號：
甲乙雙方為攜手合作，促進發展，滿足利益，明確責任，依據中華人民共和國有關法律之相關規定，本著誠實信用，互惠互利原則，結合雙方實際，協商一致，特簽訂本合同，以求共同恪守：
第一條、房屋坐落
房屋位于市街道小區棟單元號。房屋為X室廳，可使用面積為平方米，甲方將房租出租給乙方做使用。
第二條、租賃期限
租賃期共20年月，出租人從20年月日起將出租房屋交付承租人使用，至20__年x月x日收回。
承租人有下列情形之一的，出租人可以中止合同，收回房屋：
1、承租人擅自將房屋轉租、轉讓或轉借的。
2、承租人利用承租房屋進行非法活動，損害公共利益的。
3、承租人拖欠租金累計達個月的。
租賃合同如因期滿而終止時，如承租人到期確實無法找到房屋，出租人應當酌情延長租賃期限。
如承租人逾期不搬遷，出租人有權向人民法院起訴和申請執行，出租人因此所受的損失由承租人負責賠償。
合同期滿后，如出租人仍繼續出租房屋的，承租人享有優先權。
第三條、租金和租金的交納期限
租金的標準和交納期限，按國家的規定執行（如果國家沒有統一規定的，此條由出租人和承租人協商確定，但不得任意抬高）。
第四條、租賃期間房屋修繕
修繕房屋是出租人的義務。出租人對房屋及其設備應每隔月（或年）認真檢查、修繕一次，以保障承租人居住安全和正常使用。
出租人維修房屋時，承租人應積極協助，不得阻撓施工。出租人如確實無力修繕，同承租人協商合修，屆時承租人付出的修繕費用即以充抵租金或由出租人分期償還。
第五條、出租人與承租人的變更
1、如果出租人將房產所有權轉移給第三方時，合同對新的房產所有者繼續有效。
2、出租人出賣房屋，須在3個月前通知承租人。在同等條件下，承租人有優先購買權。
3、承租人需要與第三人互換住房時，應事先征得出租人同意，出租人應當支持承租人的合理要求。
第六條、違約責任
1、出租人未按前述合同條款的規定向承租人交付合乎要求的房屋的，負責賠償元。
2、出租人未按時交付出租房屋供承租人使用的，負責償付違約金元。
3、出租人未按（或未按要求）修繕出租房屋的，負責償付違約金元。如因此造成承租人人員人身受到傷害或財產受損的，負責賠償損失。
4、承租人逾期交付租金的，除仍應及時如數補交外，應支付違約金元。
5、承租人違反合同，擅自將承租房屋轉給他人使用的，應支付違約金元。如因此造成承租房屋毀壞的，還應負責賠償。
第七條、免責條件
房屋如因不可抗拒的原因導致毀損和造成承租人損失的，雙方互不承擔責任。
第八條、爭議的解決方法
本合同在履行中如發生爭議，雙方應協商解決。協商不成時，任何一方均可向工商局經濟合同仲裁委員會申請或仲裁，也可以向人民法院起訴。
第九條、本合同未盡事宜
一律按《中華人民共和國合同法》的有關規定，經合同雙方共同協商，作出補充規定，補充規定與本合同具有同等效力。
本合同正本一式份，出租人、承租人各執份。合同副本份，送單位備案。
甲方（蓋章）：
乙方（蓋章）：
20__年X月X日
20__年X月X日
單位房屋租賃合同樣本篇7
出租方：(以下簡稱甲方)地址：法定代表人：__職務：__主任
承租方：(以下簡稱乙方)地址：承租人：__職務：__總經理
甲乙雙方經協商，就乙方租賃甲方大廈1—5層賓館事宜達成共識，并簽訂協議如下，以共同遵守：
1、甲方根據辦事處工作需要和乙方業務需要，將辦事處1—5層作為賓館無償租給乙方以接待__市委、市政府和各委、辦、局領導各方游客來x處理公務、旅游。
2、乙方負責安排原招待所職工的工作并負責發放他們的工資及福利待遇，賓館所得營業收歸乙方所有。
3、乙方負責對賓館各類用品及設備等國有資產愛護使用，并出資費用維修設備，添置用品。
4、乙方負責賓館對外業務的各種費用。
5、租用期為1年，自__年1月1日至__年12月31日止。
6、其他未盡事宜，由雙方協商另行附件。
7、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
出租方(甲方)：法定代表人：年月日
承租方(乙方)：總經理：年月日
單位房屋租賃合同樣本篇8
甲方(出租方)：_____________________
乙方(承租方)：_____________________
甲、乙雙方就租用甲方房屋一事：經甲、乙雙方友好協商，達成以下協議：
一、甲方將其歸屬所有權的，面積平方米，租給乙方使用。
二、乙方的租期從_______年_____月_____日起至_______年_____月_____日止。為期_______年。
三、租金現金支付，每月_______租金，乙方一次性支付一年租金_______元。
四、甲方須向乙方出示房屋的正本房產證和有關證明。
五、乙方需承擔租用期間住房的一切管理費用，其中包括小區管理費，電視收視費，水、電、煤氣費和電話費等。
六、乙方在租房期間必須愛護好房屋設施，如有損壞，乙方負責賠償或修理完善，若乙方需裝修或改變房屋結構，需經甲方同意。合約期滿按原則辦理。
七、乙方在租房期內，不得將租房作違法經營場所。一經發現，除按法律制裁外，甲方有權收回房屋，所剩租金不退。
八、乙方在租房期間未經甲方同意不得將房屋轉租他人，如未經甲方同意轉租，此協議無效，安全責任由乙方自負。
九、如租期滿，乙方需繼續租用，須提前_______個月與甲方交涉說明，并提前交清下年租金，如乙方不再續租交清租房期間的所有費用，退還甲方鑰匙并結清相關手續給甲方或中介方;如不按此辦理責任由乙方承擔，甲方和中介方有權在租房期滿_______天后打開房屋另行出租或使用。
本協議一式_______份，經雙方代表簽字后生效，具有法律效力，雙方必須共同遵守。
甲方：_____________________
_______年_______月_______日
乙方：_____________________
_______年_______月_______日